​Avviksmeldinger og behandling av avvik

• melding om at noe gikk galt
• melding om at noe nesten gikk galt
• melding om noe som mangler (rutine, standard, prosedyre osv.)

I tillegg meldes alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko. (Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a). 

5 typer avvik

1. Driftsavvik, - hendelser knyttet til bygg og tekniske anlegg som brann, datasikkerhet, strøm mv.
2. HMS-avvik, - helse, miljø og sikkerhet, bl.a. personskader
3. Medikamentavvik, - feildoseringer, bivirkninger m.v.
4. Behandlingsavvik, - alle avvik knyttet til pasientbehandling
   
5. TMV-avvik (TMV= terapeutisk mestring av vold): Skader som oppstår i samspill mellom pasient og personell.

Publisering av avvik

I vår bestilling fra Helse Vest er vi pålagt å offentliggjøre uønskede hendelser i vår helseinstitusjon. Vi oppgir bare avvik som er knyttet til pasientbehandling:

Behandlingsavvik

Alle avvik knyttet til pasientbehandling, inkludert skader, nestenulykke/-skader, uønskede hendelser, feil i rutiner eller at rutiner ikke er fulgt, samhandling, samt skader forvoldt på andre enn ansatte.  

Medikamentavvik

Alle medikament-relaterte avvik ved JDPS. Her skal også medikamentbivirkninger meldes.

Alvorlighetsgrad

Avvik graderes i 3 grupper etter alvorlighetsgrad (med eksempel):

• Mindre alvorlig (Pasient faller på gulvet på eget rom om natten. Ingen alvorlig skade. Pasient fikk depotinjeksjon 2 uker for seint.)
• Alvorlig (Papirlapp med pasientopplysninger funnet på gulv. Dobbel dosering av kveldsmedisin).
  
• Svært alvorlig (Alvorlig personskade på pasient, inkludert dødsfall, eller hendelse som kunne ha ført til dette).

På grunn av taushetsplikt må hendelsene anonymiseres. Vi oppgir derfor bare antall hendelser.