Avviksrapport 2017

Uønskede hendelser og feil og vil alltid kunne skje der mennesker er involvert.
Ved Jæren DPS ønsker vi å ha en kultur hvor det er åpenhet om feil og hvor oppståtte feil først og fremst ses på som en anledning til læring. Hensikten er at vi skal ha orden i eget hus, og arbeide systematisk med risikoområder.

Avviksrapport-illustrasjon
 

​Avviksmeldinger og behandling av avvik

A failure is not always a mistake, it may simply be the best one can do under the circumstances. The real mistake is to stop trying.
(B.F.Skinner)
Alle avvik meldes derfor i vårt interne databaserte avvikssystem.   Det gjelder:
  • melding om at noe gikk galt
  • melding om at noe nesten gikk galt
  • melding om noe som mangler (rutine, standard, prosedyre osv.)

I tillegg meldes alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko. (Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a). 

5 typer avvik

  1. Driftsavvik, - hendelser knyttet til bygg og tekniske anlegg som brann, datasikkerhet, strøm mv.
  2. HMS-avvik, - helse, miljø og sikkerhet, bl.a. personskader
  3. Medikamentavvik, - feildoseringer, bivirkninger m.v.
  4. Behandlingsavvik, - alle avvik knyttet til pasientbehandling
  5. TMV-avvik (TMV= terapeutisk mestring av vold): Skader som oppstår i samspill mellom pasient og personell.

Publisering av avvik

I vår bestilling fra Helse Vest er vi pålagt å offentliggjøre uønskede hendelser i vår helseinstitusjon. Vi oppgir bare avvik som er knyttet til pasientbehandling:

Behandlingsavvik

Alle avvik knyttet til pasientbehandling, inkludert skader, nestenulykke/-skader, uønskede hendelser, feil i rutiner eller at rutiner ikke er fulgt, samhandling, samt skader forvoldt på andre enn ansatte.  

Medikamentavvik

Alle medikament-relaterte avvik ved JDPS. Her skal også medikamentbivirkninger meldes.

Alvorlighetsgrad

Avvik graderes i 3 grupper etter alvorlighetsgrad (med eksempel):

  • Mindre alvorlig (Pasient faller på gulvet på eget rom om natten. Ingen alvorlig skade. Pasient fikk depotinjeksjon 2 uker for seint.)
  • Alvorlig (Papirlapp med pasientopplysninger funnet på gulv. Dobbel dosering av kveldsmedisin).
  • Svært alvorlig (Alvorlig personskade på pasient, inkludert dødsfall, eller hendelse som kunne ha ført til dette).

På grunn av taushetsplikt må hendelsene anonymiseres. Vi oppgir derfor bare antall hendelser. 

 
Avviksgraf 2016
Avviksgraf 2017