Avviksmeldinger og behandling av avvik
A failure is not always a mistake, it may simply be the best one can do under the circumstances. The real mistake is to stop trying.
(B.F.Skinner)
Alle avvik meldes derfor i vårt interne databaserte avvikssystem. Det gjelder:
- melding om at noe gikk galt
- melding om at noe nesten gikk galt
- melding om noe som mangler (rutine, standard, prosedyre osv.)
I tillegg meldes alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn.
4 typer avvik
- Driftsavvik, - hendelser knyttet til bygg og tekniske anlegg som brann, datasikkerhet, strøm mv.
- HMS-avvik, - helse, miljø og sikkerhet, bl.a. personskader
- Behandlingsavvik, - alle avvik knyttet til pasientbehandling
- TMV-avvik (TMV= terapeutisk mestring av vold): Skader som oppstår i samspill mellom pasient og personell.
Publisering av avvik
I vår bestilling fra Helse Vest er vi pålagt å offentliggjøre uønskede hendelser i vår helseinstitusjon og vi oppgir derfor bare avvik knyttet til pasientbehandling. Disse inkluderer skader, nestenulykke/-skader, uønskede hendelser, feil i rutiner eller at rutiner ikke er fulgt, samhandling, samt skader forvoldt på andre enn ansatte.
Medikament-relaterte avvik er også behandlingsavvik. Inkludert i disse er også meldte medikamentbivirkninger.
Alvorlighetsgrad
Avvik graderes i 3 grupper etter alvorlighetsgrad (med eksempel):
- Ingen
- Mindre alvorlig
- Moderat
- Betydelig
- Død
Grunnet personvern anonymiseres hendelsene.