Rapportering av avvik

Uønskede hendelser og feil og vil alltid kunne skje der mennesker er involvert. Ved Jæren DPS ønsker vi å ha en kultur hvor det er åpenhet om feil og hvor oppståtte feil først og fremst ses på som en anledning til læring. Hensikten er at vi skal ha orden i eget hus, og arbeide systematisk med risikoområder.

Avviksmeldinger og behandling av avvik

A failure is not always a mistake, it may simply be the best one can do under the circumstances. The real mistake is to stop trying.
(B.F.Skinner)

Alle avvik meldes derfor i vårt interne databaserte avvikssystem. Det gjelder:

melding om at noe gikk galt
melding om at noe nesten gikk galt
melding om noe som mangler (rutine, standard, prosedyre osv.)

I tillegg meldes alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn.

Driftsavvik, - hendelser knyttet til bygg og tekniske anlegg som brann, datasikkerhet, strøm mv.
HMS-avvik, - helse, miljø og sikkerhet, bl.a. personskader
Behandlingsavvik, - alle avvik knyttet til pasientbehandling
TMV-avvik (TMV= terapeutisk mestring av vold): Skader som oppstår i samspill mellom pasient og personell.

I vår bestilling fra Helse Vest er vi pålagt å offentliggjøre uønskede hendelser i vår helseinstitusjon og vi oppgir derfor bare avvik knyttet til pasientbehandling. Disse inkluderer skader, nestenulykke/-skader, uønskede hendelser, feil i rutiner eller at rutiner ikke er fulgt, samhandling, samt skader forvoldt på andre enn ansatte.

Medikament-relaterte avvik er også behandlingsavvik. Inkludert i disse er også meldte medikamentbivirkninger.

Avvik graderes i 3 grupper etter alvorlighetsgrad (med eksempel):

Ingen
Mindre alvorlig
Moderat
Betydelig
Død

Grunnet personvern anonymiseres hendelsene.

Rapportering av avvik

Avviksmeldinger og behandling av avvik

4 typer avvik

Publisering av avvik

Alvorlighetsgrad