Vi anbefaler at du alltid bruker siste versjon av nettleseren din.

Rapportering av avvik

Uønskede hendelser og feil og vil alltid kunne skje der mennesker er involvert. Ved Jæren DPS ønsker vi å ha en kultur hvor det er åpenhet om feil og hvor oppståtte feil først og fremst ses på som en anledning til læring. Hensikten er at vi skal ha orden i eget hus, og arbeide systematisk med risikoområder.

Avviksrapport-illustrasjon

Avviksmeldinger og behandling av avvik

A failure is not always a mistake, it may simply be the best one can do under the circumstances. The real mistake is to stop trying.
(B.F.Skinner)
Alle avvik meldes derfor i vårt interne databaserte avvikssystem.   Det gjelder:
  • melding om at noe gikk galt
  • melding om at noe nesten gikk galt
  • melding om noe som mangler (rutine, standard, prosedyre osv.)

I tillegg meldes alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn.

  1. Driftsavvik, - hendelser knyttet til bygg og tekniske anlegg som brann, datasikkerhet, strøm mv.
  2. HMS-avvik, - helse, miljø og sikkerhet, bl.a. personskader
  3. Behandlingsavvik, - alle avvik knyttet til pasientbehandling 
  4. TMV-avvik (TMV= terapeutisk mestring av vold): Skader som oppstår i samspill mellom pasient og personell.

I vår bestilling fra Helse Vest er vi pålagt å offentliggjøre uønskede hendelser i vår helseinstitusjon og vi oppgir derfor bare avvik knyttet til pasientbehandling. Disse inkluderer skader, nestenulykke/-skader, uønskede hendelser, feil i rutiner eller at rutiner ikke er fulgt, samhandling, samt skader forvoldt på andre enn ansatte.  

Medikament-relaterte avvik er også behandlingsavvik. Inkludert i disse er også meldte medikamentbivirkninger. 

Avvik graderes i 3 grupper etter alvorlighetsgrad (med eksempel):

  • Ingen 
  • Mindre alvorlig
  • Moderat
  • Betydelig
  • Død

Grunnet personvern anonymiseres hendelsene.  




Sist oppdatert 02.09.2024